נכות תפקודית - כיצד נקבעת דרגת התפקוד לעומת הנכות הרפואית
המחבר: ד"ר עודד שראל

 

 ההבדל בין שני המושגים – נכות רפואית ונכות תפקודית ידוע ומוכר. הראשון מוביל פעמים לבחינת צרכים רפואיים, שיקומיים, סיעודיים, תוחלת חיים. הנכות התפקודית הינה הקביעה הרלוונטית לעניין בחינת הירידה בכושר ההשתכרות.

כיצד הרופא קובע את הנכות התפקודית?

אין נוסחה לפיה רופא קובע את כושר העבודה של חולה, או נפגע. הוא מתחשב בתמהיל גדול של שיקולים. בדרך כלל הוא אינו מתחשב במוטיבציה של החולה כגורם מרכזי. הוא כן מתחשב במצבו הנפשי. בגלל התמהיל הגדול של הנקודות בהן הרופא מתחשב, רופאים שונים יגיעו למסקנות שונות בהקשר לאותו חולה במקרים רבים.  מהחולים. אונ' אוקספורד באנגליה – הוציאה כבר לפני מדריך לקביעת הכושר התפקודי במחלות שונות.

קביעת הנכות התפקודית ברפואה הינה בדרך כלל על דרך השלילה – מה החולה לא יכול לעשות. דרגות אי היכולת אינן מוגדרות, אולם מניסיוננו בתחום מזה שנים רבות ניתן לחלק, לפי שיטתנו, ל-3 דרגות חומרה:

¨     דרגה א'- אי כושר מאד יחסי ובלתי מוחלט [תלוי בעמדת הצדדים]: מה לחולה/נפגע קשה לעשות. למשל- כי כואב לו, או כי 'מעטפת התנועה' של האיבר שנפגע מוגבלת, נסיעות ממושכות בשל דליפת שתן, עבודה בקופה בשל קשיי ריכוז ועוד.

¨     דרגה ב' [הגבלה מלאה המוגבלת למצבים מסוימים מאד]: מה הוא אינו מסוגל לעשות פיסית. למשל- הרמת משא, הליכה ועמידה ממושכים, פתרון בעיות מורכבות, להדפיס ועוד.

¨     דרגה ג' [דרגת נכות תפקודית משמעותית, שיכולה להיות גדולה מהנכות הרפואית]: מה אסור לחולה לעשות, שכן יש חשש שזה יגרום להרעה במצבו. למשל- מאמצים קשים לחולה עם אי ספיקת לב, חשיפה לחומרים מסוימים בשל תופעות אלרגיות, עבודה במשמרות לאחר אירוע מוחי, עמידה ממושכת לאחר נזק לפרק נושא משקל, חשיפה לעבודה מול קהל בשל מצב נפשי מסוים, איסור לבצע מאמצים בנוכחות אי ספיקת כליות, או כבד ועוד.

הרופא מעונין למנוע החמרה ולפי זה הוא קובע את המגבלות. התשובה לשאלה מה כן יכול החולה/נפגע לעשות פחות רלוונטית בדרך כלל לטיפול השוטף.

השיקולים הבאים משפיעים על המלצות הרופא, בדרגת חשיבות שונה ומשתנה בין מקרה למקרה ובין שיקול לשיקול:

¨     סוג מומחיות הרופא – יותר אקטיבי כמו כירורג, פחות אקטיבי כמו גריאטר

¨     הרופא מורגל לחשוב על המגבלות כפי שהן היום – בהווה, ללא צפייה פני עתיד. הדבר חשוב בדיונים בהם יש סופיות הדיון, ללא יכולת לטעון להחמרת מצב [כמו: בביטוח לאומי על כל הפרקים בחוק, חוק הנכים [תגמולים ושיקום], גמלת ניידות, פטור ממס לפי ס' 9[5] לפקודה, קרנות פנסיה – פנסיית נכות, נספח אי כושר עבודה לביטוח חיים].

¨     גיל החולה – יש נטייה לצפות מחולה צעיר יותר להתמודד עם מצבו ולעשות פעילות שיקומית רבה יותר.

¨     השכלה ועיסוק – לאנשים עם יותר השכלה, לכאורה יש יותר כלים למצוא עיסוק חילופי.

¨     טיב הבעיה הרפואית ומשקלה. זה דיון ארוך. כללית הרפואה המודרנית נוטה יותר ויותר להקל מגבלות עיסוק אצל חולים במרבית המצבים הרפואיים.

¨     היקף המגבלה הפיסית. ככל שיעמדו לרשות הרופא יותר נתונים אובייקטיביים [הרבה פעמים ביזמת החולה, או היועצים שלו – כמו 'מרפאת התאונות' של המחלקה הרפואית- ראה ידיעון קודם מספר 8].

¨     מצבו הנפשי של החולה.

¨     מצבו הקוגניטיבי של החולה. כאן במרבית המקרים לא מבצעים מבחנים נוירוקוגניטיביים מסודרים, בגלל מחירן והמצאי הנמוך. אולם כשהרופא רואה תוצאות מבחנים כאלה, בדרך כלל משפיעות על המלצת הרופא.

מה חשוב לעשות כדי להדגיש את הנתונים הלא רפואיים המשפיעים על הערכת כושר העבודה, כלומר הנכות התפקודית, על ידי הרופא המטפל, או הרופא הקובע את מידת המגבלה התפקודית?

יש לנסות לשלב מידע על פי הנקודות המפורטות לעייל בעת פניית הלקוח לרופאים השונים. אזכור המגבלות הרפואיות בתוך החומר הרפואי, כמעט תמיד משפיע על החלטות המומחה הרפואי הכותב את חוות הדעת או היושב בוועדה הרפואית. למשל. כדאי לעודד את החולה/נפגע לומר את הקשיים התפקודיים לרופא אליו הוא הולך לצרכים טיפוליים. דוגמה - ".... הרי אתה יודע שכל החיים עסקתי ב-.... ואין לי אפשרות לעבוד פיסית בשל הבעיה שאתה מטפל בה עכשיו. האם נכון שעבודה פיסית תחמיר את מצבי? אם כן בבקשה כתוב לי המלצה בנושא".

ב'מרפאת התאונות' של המחלקה הרפואית, בכל פנייה בכתב לרופא המטפל ולמומחים השונים בקופ"ח, אנו משלבים את הנתונים הרלוונטיים ואת ההערכה שלנו לגבי ההשפעה שלהם על תפקודו של החולה/נפגע.


דוגמאות לטענות העוסקות באי יכולת עבודה של חולה/נפגע:

¨     תנאי עבודה מיוחדים נדרשים- כמו: אי חשיפה לאבק בשל מחלת עיניים, או ריאות. שירותים צמודים בשל בריחת שתן. קרינה לבעלי קוצבי לב.

¨     הקש ששבר את גב הגמל – פגיעה קלה באיבר שהוא כבר פגוע, יכולה להיות הגורם לחוסר תפקוד האיבר, או הנפגע. למשל – CTS [תסמונת התעלה הקרפלית] לפני האירוע. לאחריו תוספת של תסמונת לכידה אולנרית. כאשר הנזק האולנרי הוא גם מוטורי – תפקוד כף היד יורד ממש לאפס פעמים רבות, בעוד שכל פגימה לחוד אינה משפיעה באופן כה גורף.

¨     יראת קהל – פציעה יכולה לשנות את דימוי הגוף, או הדימוי העצמי וליצור פחד והירתעות מעבודה מול קהל. ברור, אם מדובר בצלקת בפנים. פחות ברור אם הפגימה שינתה במקצת את המראה, אך לפי תפיסת הנפגע את עצמו זה מאד משמעותי, למשל בשל מטענים נפשיים מהעבר. כמובן קשת האפשרויות הוא רב, אולם יראת קהל קורית במקרים רבים.

¨     קשיי שיקום – בשל: התפרצות בעיה נפשית, חוסר בהשכלה קודמת, גיל גבוה, תסמונת ADD [קשיי קשב וריכוז], קשיי שפה, חוסר מיומנות בקריאה וכתיבה, ...

¨     המעסיק הבא יימנע מלקבל חולה כזה לעבודה – יש על כך פסיקה רבה, אך היא לא ידועה לרופא. בפנייה איליו אנו נוהגים לשאול בכיוון זה.

¨     דרישות הטיפול הרפואי – צורך בהרמת הרגל, צורך בקרבה לשירותים, צורך במדידות, צורך בהזרקת תרופה- כל אלה דוגמאות לכך שהטיפול השוטף מגביל את כושר העבודה. כמובן שסוגיית הצורך ללכת לבדיקות ולטיפולים [כמו – פיזיותרפיה] מגבירה את המגבלה.

¨     סיכון של החמרת מצב צפויה -

¨     רגישות יתר לחומרים – חשיפה בעבודה לחומרים לגביהם נוצרה לחולה רגישות, יוצרת אי כושר עבודה מלא לאותו מקום ולתפקידים דומים.

¨     שינוי דרישות המקצוע – השכלה לא רלוונטית – השכלה מקצועית, או גבוהה מלפני שנים רבות. הרופא יציין את ההשכלה. אולם, אם האיש לא עסק במקצוע שנים רבות, למעשה ברוב המקרים זו השכלה כללית ואינה יכולה להיות רלוונטית לעבודה כיום באותו תחום.

¨     מצרף גורמים תחלואתיים – לפני הפגיעה לאיש הייתה מחלת ריאות כרונית, או אי ספיקת לב קלה. בשל הפגיעה הוא צולע. הליכה תוך כדי צליעה דורשת תמיד מאמץ פיזי מוגבר. לכן המגבלה כתוצאה ממחלת הריאות, או הלב מודגשת מאד – הצליעה גרמה לירידה בטווחי ההליכה של הנפגע. לכן כושרו לעבוד בהליכה, או להגיע ממקום מרוחק לעבודה – נפגע בצורה משמעותית. אגב, טענה כזו ניתן גם להוכיח במבחן מאמץ קרדיו פולמונרי

ההבדל בין שני המושגים – נכות רפואית ונכות תפקודית ידוע ומוכר. הראשון מוביל פעמים לבחינת צרכים רפואיים, שיקומיים, סיעודיים, תוחלת חיים. הנכות התפקודית הינה הקביעה הרלוונטית לעניין בחינת הירידה בכושר ההשתכרות.

כיצד הרופא קובע את הנכות התפקודית?

אין נוסחה לפיה רופא קובע את כושר העבודה של חולה, או נפגע. הוא מתחשב בתמהיל גדול של שיקולים. בדרך כלל הוא אינו מתחשב במוטיבציה של החולה כגורם מרכזי. הוא כן מתחשב במצבו הנפשי. בגלל התמהיל הגדול של הנקודות בהן הרופא מתחשב, רופאים שונים יגיעו למסקנות שונות בהקשר לאותו חולה במקרים רבים.  מהחולים. אונ' אוקספורד באנגליה – הוציאה כבר לפני מדריך לקביעת הכושר התפקודי במחלות שונות.

קביעת הנכות התפקודית ברפואה הינה בדרך כלל על דרך השלילה – מה החולה לא יכול לעשות. דרגות אי היכולת אינן מוגדרות, אולם מניסיוננו בתחום מזה שנים רבות ניתן לחלק, לפי שיטתנו, ל-3 דרגות חומרה:

¨     דרגה א'- אי כושר מאד יחסי ובלתי מוחלט [תלוי בעמדת הצדדים]: מה לחולה/נפגע קשה לעשות. למשל- כי כואב לו, או כי 'מעטפת התנועה' של האיבר שנפגע מוגבלת, נסיעות ממושכות בשל דליפת שתן, עבודה בקופה בשל קשיי ריכוז ועוד.

¨     דרגה ב' [הגבלה מלאה המוגבלת למצבים מסוימים מאד]: מה הוא אינו מסוגל לעשות פיסית. למשל- הרמת משא, הליכה ועמידה ממושכים, פתרון בעיות מורכבות, להדפיס ועוד.

¨     דרגה ג' [דרגת נכות תפקודית משמעותית, שיכולה להיות גדולה מהנכות הרפואית]: מה אסור לחולה לעשות, שכן יש חשש שזה יגרום להרעה במצבו. למשל- מאמצים קשים לחולה עם אי ספיקת לב, חשיפה לחומרים מסוימים בשל תופעות אלרגיות, עבודה במשמרות לאחר אירוע מוחי, עמידה ממושכת לאחר נזק לפרק נושא משקל, חשיפה לעבודה מול קהל בשל מצב נפשי מסוים, איסור לבצע מאמצים בנוכחות אי ספיקת כליות, או כבד ועוד.

הרופא מעונין למנוע החמרה ולפי זה הוא קובע את המגבלות. התשובה לשאלה מה כן יכול החולה/נפגע לעשות פחות רלוונטית בדרך כלל לטיפול השוטף.

השיקולים הבאים משפיעים על המלצות הרופא, בדרגת חשיבות שונה ומשתנה בין מקרה למקרה ובין שיקול לשיקול:

¨     סוג מומחיות הרופא – יותר אקטיבי כמו כירורג, פחות אקטיבי כמו גריאטר

¨     הרופא מורגל לחשוב על המגבלות כפי שהן היום – בהווה, ללא צפייה פני עתיד. הדבר חשוב בדיונים בהם יש סופיות הדיון, ללא יכולת לטעון להחמרת מצב [כמו: בביטוח לאומי על כל הפרקים בחוק, חוק הנכים [תגמולים ושיקום], גמלת ניידות, פטור ממס לפי ס' 9[5] לפקודה, קרנות פנסיה – פנסיית נכות, נספח אי כושר עבודה לביטוח חיים].

¨     גיל החולה – יש נטייה לצפות מחולה צעיר יותר להתמודד עם מצבו ולעשות פעילות שיקומית רבה יותר.

¨     השכלה ועיסוק – לאנשים עם יותר השכלה, לכאורה יש יותר כלים למצוא עיסוק חילופי.

¨     טיב הבעיה הרפואית ומשקלה. זה דיון ארוך. כללית הרפואה המודרנית נוטה יותר ויותר להקל מגבלות עיסוק אצל חולים במרבית המצבים הרפואיים.

¨     היקף המגבלה הפיסית. ככל שיעמדו לרשות הרופא יותר נתונים אובייקטיביים [הרבה פעמים ביזמת החולה, או היועצים שלו – כמו 'מרפאת התאונות' של המחלקה הרפואית- ראה ידיעון קודם מספר 8].

¨     מצבו הנפשי של החולה.

¨     מצבו הקוגניטיבי של החולה. כאן במרבית המקרים לא מבצעים מבחנים נוירוקוגניטיביים מסודרים, בגלל מחירן והמצאי הנמוך. אולם כשהרופא רואה תוצאות מבחנים כאלה, בדרך כלל משפיעות על המלצת הרופא.

מה חשוב לעשות כדי להדגיש את הנתונים הלא רפואיים המשפיעים על הערכת כושר העבודה, כלומר הנכות התפקודית, על ידי הרופא המטפל, או הרופא הקובע את מידת המגבלה התפקודית?

יש לנסות לשלב מידע על פי הנקודות המפורטות לעייל בעת פניית הלקוח לרופאים השונים. אזכור המגבלות הרפואיות בתוך החומר הרפואי, כמעט תמיד משפיע על החלטות המומחה הרפואי הכותב את חוות הדעת או היושב בוועדה הרפואית. למשל. כדאי לעודד את החולה/נפגע לומר את הקשיים התפקודיים לרופא אליו הוא הולך לצרכים טיפוליים. דוגמה - ".... הרי אתה יודע שכל החיים עסקתי ב-.... ואין לי אפשרות לעבוד פיסית בשל הבעיה שאתה מטפל בה עכשיו. האם נכון שעבודה פיסית תחמיר את מצבי? אם כן בבקשה כתוב לי המלצה בנושא".

ב'מרפאת התאונות' של המחלקה הרפואית, בכל פנייה בכתב לרופא המטפל ולמומחים השונים בקופ"ח, אנו משלבים את הנתונים הרלוונטיים ואת ההערכה שלנו לגבי ההשפעה שלהם על תפקודו של החולה/נפגע.


דוגמאות לטענות העוסקות באי יכולת עבודה של חולה/נפגע:

¨     תנאי עבודה מיוחדים נדרשים- כמו: אי חשיפה לאבק בשל מחלת עיניים, או ריאות. שירותים צמודים בשל בריחת שתן. קרינה לבעלי קוצבי לב.

¨     הקש ששבר את גב הגמל – פגיעה קלה באיבר שהוא כבר פגוע, יכולה להיות הגורם לחוסר תפקוד האיבר, או הנפגע. למשל – CTS [תסמונת התעלה הקרפלית] לפני האירוע. לאחריו תוספת של תסמונת לכידה אולנרית. כאשר הנזק האולנרי הוא גם מוטורי – תפקוד כף היד יורד ממש לאפס פעמים רבות, בעוד שכל פגימה לחוד אינה משפיעה באופן כה גורף.

¨     יראת קהל – פציעה יכולה לשנות את דימוי הגוף, או הדימוי העצמי וליצור פחד והירתעות מעבודה מול קהל. ברור, אם מדובר בצלקת בפנים. פחות ברור אם הפגימה שינתה במקצת את המראה, אך לפי תפיסת הנפגע את עצמו זה מאד משמעותי, למשל בשל מטענים נפשיים מהעבר. כמובן קשת האפשרויות הוא רב, אולם יראת קהל קורית במקרים רבים.

¨     קשיי שיקום – בשל: התפרצות בעיה נפשית, חוסר בהשכלה קודמת, גיל גבוה, תסמונת ADD [קשיי קשב וריכוז], קשיי שפה, חוסר מיומנות בקריאה וכתיבה, ...

¨     המעסיק הבא יימנע מלקבל חולה כזה לעבודה – יש על כך פסיקה רבה, אך היא לא ידועה לרופא. בפנייה איליו אנו נוהגים לשאול בכיוון זה.

¨     דרישות הטיפול הרפואי – צורך בהרמת הרגל, צורך בקרבה לשירותים, צורך במדידות, צורך בהזרקת תרופה- כל אלה דוגמאות לכך שהטיפול השוטף מגביל את כושר העבודה. כמובן שסוגיית הצורך ללכת לבדיקות ולטיפולים [כמו – פיזיותרפיה] מגבירה את המגבלה.

¨     סיכון של החמרת מצב צפויה -

¨     רגישות יתר לחומרים – חשיפה בעבודה לחומרים לגביהם נוצרה לחולה רגישות, יוצרת אי כושר עבודה מלא לאותו מקום ולתפקידים דומים.

¨     שינוי דרישות המקצוע – השכלה לא רלוונטית – השכלה מקצועית, או גבוהה מלפני שנים רבות. הרופא יציין את ההשכלה. אולם, אם האיש לא עסק במקצוע שנים רבות, למעשה ברוב המקרים זו השכלה כללית ואינה יכולה להיות רלוונטית לעבודה כיום באותו תחום.

¨     מצרף גורמים תחלואתיים – לפני הפגיעה לאיש הייתה מחלת ריאות כרונית, או אי ספיקת לב קלה. בשל הפגיעה הוא צולע. הליכה תוך כדי צליעה דורשת תמיד מאמץ פיזי מוגבר. לכן המגבלה כתוצאה ממחלת הריאות, או הלב מודגשת מאד – הצליעה גרמה לירידה בטווחי ההליכה של הנפגע. לכן כושרו לעבוד בהליכה, או להגיע ממקום מרוחק לעבודה – נפגע בצורה משמעותית. אגב, טענה כזו ניתן גם להוכיח במבחן מאמץ קרדיו פולמונרי

 

 

המחלקה הרפואית - תמנע פרוייקטים בע"מ

כתובת לדואר: רח' נתן יונתן 24, נתניה     מייל:  oded.sarel@gmail.com   טלפון:  052-8711011  פקס:  09-8812144