מחלות לב - כיצד להתכונן ולהגיע מוכן לבדיקה אצל הומחה, אוהוועדה הרפואית?

מחבר: ד"ר עודד שראל

תקנות הנכות משתנות לאחרונה בסעיפים רבים. כדאי להתעדכן באתר:
http://www.btl.gov.il/Laws/Documents/SeferMivhanim.pdf

 

 המצבים הרפואיים בקבוצה זו:
o פגיעה בשריר הלב – מצב לאחר אוטם, אי ספיקת לב, מפרצת [אנאוריזמה], מחלה של אחד או יותר ממסתמי הלב, קרדיומיפטיה, ...
o תעוקת חזה -  במנוחה, או במאמץ.
o הפרעות קצב – קבועות, התקפיות, מהירות, איטיות, קוצב לב.
o מחלות קרום הלב


סעיפי הליקוי בתקנות לקביעת הנכות – הביטוח הלאומי:
o סעיף 9 לתקנות קביעת הנכות לנפגעי עבודה דן במחלות לב. הוא מתחלק לכמה תת סעיפים-
 [1] פגיעה בשריר הלב
 [2] תעוקת חזה
 [3] יתר לחץ דם
 [4] הפרעות קצב
 [5] הפרעות בשוו"מ בתפקוד המערכת האוטונומית
 [6] גוף זר בלב
o סעיף 10 דן במחלות קרום הלב


 כדאי מאד לשים לב לשתי נקודות:
 סעיף 9[1] ג' מכיל הערכה תפקודית. שאלת תוספת תקנה 15 אינה קבועה במקרה שנקבעת נכות לפי סעיף זה. טרם נקבעו מסמרות לגבי התוספת התפקודית.
 רופאים רבים נוטים לקבוע נכות סל. כלומר לקבוע נכות לפי סעיף 9[1] ג' בלבד כאשר מדובר בחולה עם בעיות שונות בלב. למשל – גם פגיעה בשריר הלב [סעיף 9(1)]; תעוקת חזה [סעיף 9(2)] ; והפרעות קצב [סעיף 9(4)]. קביעת נכות סל אינה מוצדקת לפי קביעות חוזרות בפסיקה כאשר יש סעיף נכות דווקני!


 הדרגה התפקודית של חולה הלב לפי הקלסיפיקציה הניו-יורקית – המקובלת בישראל:
חומרת התסמונת הקלינית של אי-ספיקת הלב, מוגדרת על פי ההפרעה ביכולת התפקודית. השיטה השימושית ביותר לדרוג זה, היא זו של החברה הקרדיולוגית של ניו-יורק (New York Heart Association). לפי שיטה זו קיימים 4 שלבי חומרה.
שלב 1 - קיימת פגיעה בתפקוד הלב אך לחולה אין כל מגבלה תפקודית
שלב 2 - תסמינים המופיעים במאמצים יום יומיים בינוניים, כמו עלייה של שתי קומות, או הליכה של 1 ק"מ במישור.
שלב 3 - תסמינים המופיעים במאמצים קלים, כמו עלייה של 10 מדרגות, או הליכה של 100 מטר.
שלב 4 - תסמינים הקיימים גם במנוחה ומאמץ מינימלי, כמו לדוגמא, ללכת בתוך הבית, להתרחץ, להסתרק.


 מה מחפש הרופא בתיעוד הרפואי?
הרופא מחפש מתי וכיצד החלה המחלה. השתלשלות העניינים העיקרית במהלך הזמן. תלונות החולה בפני רופאיו – תדירות, לאחרונה. תרופות שנוטל החולה – סוג התרופות, מינון וכמות התרופות. מידת שיתוף הפעולה של החולה – כמדד עקיף למידת הסבל.
חשוב להעביר לו את כל התשובות של היועץ הקרדיולוגי, סיכומי אשפוז, פענוח של בדיקות. בדיקות מעבדה, כמו: המוגלובין, קראטינין, BNP.


 איזה בדיקות אובייקטיביות מחפש הרופא:
סביר להניח שלא לכל החולים יש את כל הבדיקות שלהלן, שכן לא היו זקוקים להן לשם הערכה טיפולית, או שהם ממתינים בתור לבדיקה. מומלץ תמיד להביא כל מה שיש וכן הזמנות לבדיקות עתידיות.
1. אקג. סימנים חיוניים [לחץ דם, דופק במנוחה]
2. מבחן מאמץ לב – מדד לעומס בו עומד החולה עד שמתעייף, מופיע אי נוחות בחזה, ו/או מופיעים שינויים באקג.
3. מיפוי לב עם טליום – לאיתור איזורים בהם אין זרימת דם, או איזורים בהם זרימת הדם אינה מספקת במאמץ. בבדיקה זו ניתן להעריך באופן לא לגמרי מדוייק את מקטע הפליטה – מדד לשיעור התכווצות החדר השמאלי בעת מנוחה ובעת מאמץ, כלומר מדד הנותן מושג כללי לגבי כמה דם הלב מסוגל לדחוף בכל פעימה.
4. אקו לב במנוחה ובמאמץ – המדגים את תפקוד החדר השמאלי בסגמנטים שונים, לרבות מקטע פליטה. התפקוד נבדק בעת התכווצות [תפקוד סיסטולי] ובעת התרחבותו מחדש [תפקוד דיאסטולי]. כמו כן ניתן להדגים הפרעות במסתמי הלב וחומרתן.
5. צנתור לב וירטואלי – בדיקת CT עם מרכיב תוכנה שיכול להדגים את עורקי הלב העיקריים, בעיקר בצד הקדמי של הלב.
6. צנתור לב – הבדיקה המדוייקת ביותר המצביעה על שיעור החסימות בעורקי הלה = העורקים  הקורונריים, תפקוד שריר הלב בסגמנטים השונים ולאורך המחזור [תפקוד סיסטולי ודיאסטולי]. ניתן לקבוע את מקטע הפליטה. ניתן להדגים את תפקוד המסתמים, ועוג מדדים רבים.
7. בדיקת הולטר 24 שעות של קצב הלב
8. בדיקת הולטר 24 שעות של לחץ הדם.
9. מבחן מאמץ מיוחד הנקרא מבחן מאמץ לב – ריאה.


 מה עיקרי הדברים שיש לומר בעת הבדיקה?
לרופא מומחה יש כבר אינטואיציה קלינית לגבי החולים בהם הוא פוגש. חשוב לספר לו במילים פשוטות מה הסבל הנוכחי, מה הטיפול הנוכחי ואם יש תכנית לבדיקות וטיפולים חדשים בזמן הקרוב.
כל השאר כדאי להגיש בכתב במסמכים רפואיים המסודרים לפי תאריכים. לא כדאי להעריך בתיאור ההיסטוריה – פרט לתאריך התחלת הבעיה ומה היה הסימפטום הראשון העיקרי.


 מה בודק הרופא במהלך הוועדה?
הרופא בודק את קלות התנועה של הנבדק. מהירות הסרת הבגדים וההתלבשות מחדש. מספר נשימות לדקה במנוחה ולאחר הסרת הבגדים, או הליכה קצרה. מספר המילים במשפט רצוף שהחולה יכול לומר. סגנון וצורת מתן תיאור הסבל על ידי הנבדק.
סימנים חיוניים, - לחץ דם ודופק. קולות הלב והריאות [סטטוסקופ], לשם שמיעת אוושות, קולות הלב ואפשרות לגודש ריאתי בבסיסי הריאה.
המהדרין יבדקו גם את וורידי הצוואר והאם יש בצקת ברגליים.


 כיצד מגיע להערכת הנכות?
חשוב לזכור – הרופא קובע בעיקר לפי - הבדיקות האובייקטיביות, לפי תדירות האשפוזים, לפי חומרת תלונות החולה ולפי מגוון התרופות להן נזקק החולה.

המחלקה הרפואית - תמנע פרוייקטים בע"מ

כתובת לדואר: רח' נתן יונתן 24, נתניה     מייל:  oded.sarel@gmail.com   טלפון:  052-8711011  פקס:  09-8812144