חקירת עד מומחה בתחום הרפואה
המחבר: ד"ר עודד שראל

 

נושא זה, בו יש לנו ניסיון רב מאד של מאות רבות של חקירות שליווינו, עולה בשל כתבה המופיעה באתר G-Med, שהוא אתר חדש פנימי לקהילת הרופאים בישראל. הכתבה הועלתה ב- 31/1/2013 ועניינה ההתמרמרות הגואה בין רופאים רבים לגבי הצורה שהם נחקרים בחקירות נגדיות. היא מצטטת דיון שהיה בכנס האחרון באילת של לשכת עורכי הדין. בכתבה ובתגובות לה, נאמר שמומחים רבים לא מוכנים לתת יותר חוות דעת בשל החקירות המבזות ומשפילות אותם, בעוד השופטים לא ממהרים להגן עליהם. הטענה היא, שעורך הדין שאינו מתמצא בתחום הרפואי לעומק, עוסק יותר בגופו של אדם [המומחה] מאשר בגופו של עניין. רבים מחבריי הפסיקו לתת חוות דעת בשל סוגיה זו.

 

מצד שני, אין להתעלם מהתופעה של השונות העצומה לפעמים בין העמדה המקצועית הנחרצת של רופאים מטעם שני הצדדים. כאילו אין זה אותו אדם עם אותה הבעיה הרפואית.  ידועים גם הסיפורים שחזרו כמה פעמים על עצמם, של קביעת מומחה בוועדה של הביטוח הלאומי וקביעה גבוהה בהרבה של אותו מומחה כשהחולה היגיע אליו באופן פרטי. 
ובכן חלק מההסבר לשונות בקביעת המומחים ניתן ליחס לסיבות של "עד מטעם", אך יש גם סיבות מקצועיות רבות, שאותן ניתן לתקוף בחקירה נגדית מתוכננת היטב. בקליפת אגוז אומר – התקיפה לגופו של מומחה לגבי אי מקצועיותו, או חוסר היושר שלו – יכולה לפגוע בכל קהילת עורכי הדין, שכבר היום בתיקים מורכבים מתקשים למצוא מומחים, או שהשכר שהם דורשים האמיר פלאים. הדבר הינו גם בתיקים, שאינם רשלנות רפואית. בקיצור – לפי ניסיוני ניתן להוציא יותר מהמומחה ללא העוינות הגלויה, או המוסווית.

 

בכל זאת אנסה להביא כלים מוחשיים ולא רק להג כללי מעל פני השטח:​​
 

  1. ¨     חקירה כדאי שתהא מבולבלת לכאורה, על מנת שקו החקירה לא יהיה ברור לנחקר. ביו כה וכה, הוא נחקר בתחום בו הוא מתמצא יותר מהחוקר. במילים אחרות, חקירת שהכנתי היו עם שלושה עד שמונה כיווני חקירה, אך לעולם השאלות היו מערבות ולכאורה מפתיעות. כל נושא הושלם בהדרגה.
  2. ¨     גרפים של האירועים על פני ציר הזמן. כמעט כל רופא זוכר את השתלשלות האירועים ואת השתנות הפרמטרים השונים לאורך ציר הזמן, ככל שזה נוגע לחולה בו הם מטפלים. זה חלק מהחינוך והאימון הרפואי. אולם כשזה נוגע לחוות דעת, ברוב המקרים המומחה לא מתייק בראשו את התהליך ומתרכז במסקנות.  ניתן להפתיעו בגרפים של ערכים של מדדים שונים לאורך ציר הזמן, שיש להם נפקות לשאלת קשר סיבתי, או סיכויי החלמה.
     
  3. ¨     בדיקות שנעשו לאחר מתן חוות הדעת – פעמים שופכות אור חדש על ממצא. האמרה ברפואה היא: " הרופא האחרון הוא הכי צודק". למה? כי היו לו עוד נתונים. כלל ברזל הוא, שמצב החולה אינו סטטי כמעט אף פעם.
     
  4. ¨     סתירות פנימיות בחוות הדעת – קורה בהרבה מאד מקרים. רבים מהמומחים לא עוברים בקפידה על שכתבו ומותירים סתירות, או אי התאמות.
     
  5. ¨     הימנעות מבדיקה הנותנת אור יותר אובייקטיבי על הממצאים.  מומחים רבים מסתפקים במה שיש בתיק ולא מבקשים בדיקה שקל לבצעה.
     
  6. ¨     צפייה פני עתיד – פעמים רבות עניין זה נשכח.
     
  7. ¨     כושר תפקודי – ראה מאמר נפרד. רבים מהמומחים לא נותנים דעתם על משמעות הפגימה.

דוגמאות:


גרפים או הצגה מוחשית של האירועים על פני ציר הזמן.
 כשזהנוגעלחוותדעת, ברובהמקריםהמומחהלאמתייקבראשואתהתהליךומתרכזבמסקנות.  ניתןלהפתיעובגרפיםשלערכיםשלמדדיםשוניםלאורךצירהזמן, שלהםנפקותלשאלתקשרסיבתי, אוסיכוייהחלמה.
להלן טבלה ממנה ניתן ללמוד שערכי הכולסטרול בתיק תקינים כשנה לפני ההצטרפות לביטוח. וערכי לחץ הדם שנתיים לפני ההצטרפות. למרות זאת המומחה מטעם חברת הביטוח קבע שבשל העובדה שסבל מיתר לחץ דם ועודף כולסטרול, יש להוסיף לסיכון של חברת הביטוח אחוז מאד גבוה, מבלי לציין ערכים ומועדים. הטבלה ממחישה שהערכים לא היו גבוהים באופן משמעותי, ובנוסף, על רקע דיאטה יזומה ופעילות גופנית הפכו תקינים.  כלומר, חתם סביר לא היה דורש תוספת פרמיה בשל עודף סיכון. הגשת הטבלה באמצעות המומחה, כמובן תעשה במידה וכל האסמכתאות המתאימות בתיעוד הרפואי יוגשו יחד עם הטבלה, מתוך התיעוד עליו הסתמך המומחה.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 אסכולה רפואית – שימוש ב- Guideline

 כבוד השופט העליון זמיר קבע מהי אסכולה רפואית: כזו הנתמכת בספרות מהשורה הראשונה- ספר מוביל או מאמר בעיתון יוקרתי; הנוהל במרכז רפואי מוביל בעולם, או בארץ; עמדתו של מומחה מהשורה הראשונה בתחומו.
פעמים רבות המומחה בעת חקירתו מעל דוכן העידים קובע קביעות, שבאין סתירה להן הופכות חומר הגלם בידי השופט.
מקרה שהיה- קבע מומחה שבהעדר סימני ריכוז פתולוגי באזור החוליות המותניות בבדיקת מיפוי עצם – לא נוצר נזק של פריצת דיסק בתאונה. מדובר לדעתו בנזק קודם.
החומר שהוצג למומחה היה ממרכז מוביל בארה"ב [מיו-קליניק] – בו נקבע שהשימוש במיפוי עצמות לאבחון פריצת דיסק אינו מקובל. הנייר הכיל הנחיות ובעיות רפואיות בהם משתמשים במיפוי עצמות – גידולים, דלקת פרקים ועוד.
הסיבה לאי אפקטיביות מיפוי העצמות בעת פריצת דיסק, הינה שהמיפוי מסתמך על הרחבת כלי דם באזור הנזק. עודף ריכוז הדם המקומי עם החומר הרדיואקטיבי נקלט במצלמת המיפוי ומודגם. כך קורה בגידול, גרורה, דלקת. בפריצת דיסק זה כמעט לא קורה, שכן רקמת הדיסק חסרת כלי דם. כך יצר עורך הדין משקל נגד לקביעת המומחה.


בחינה מדוקדקת של המקורות [References] עליהם מסתמך המומחה:
¨     חשיבות ומשקל מאמרים רפואיים אינה זהה. יש עיתונים בכירים יותר ובולטים יותר, המסננים מאמרים שלא נראים מבוססים דיים, או ששיטות המחקר לא נראות לעורכי העיתון. העיתונות המובילה הינה בעיקרה אמריקאית ובריטית, אך גם שם יש עיתונים הרכה פחות מוערכים. יש סולמות להערכת משקלם של מאמרים, בהם משתמשים באוניברסיטאות לשם דירוג הסגל האקדמי בשאלה של קידום הדירוג האקדמי. המדד הנחשב ביותר לגבי חשיבותו דל מאמר הוא כמה פעמים צוטט ובאיזה עיתונים הובאו הצוטוטים.
¨     כדאי לבדוק לגבי כל מאמר עליו נסמך המומחה, איזה מאמר מאוחר יותר מצטט אותו והאם הוא סותר, או מחליש את קביעותיו של המאמר עליו נסמך המומחה. במאגרי מידע מקצועיים מופיעה הפונקציה ‘Citation’, בה מומלץ להשתמש על מנת לאתר מאמרים מאוחרים יותר.
¨     במקרים רבים מצאתי, שהמאמר החדש ביותר עליו מסתמך המומחה הינו מלפני שנים אחדות. לעיתים אפילו לא מעט שנים. לעיתים אין מאמרים חדשים יותר באותו עניין. אם כך הדבר, הרי שבספרים מובילים בתחום [Text Book] האסכולה המופיעה באותם מאמרים ישנים  תהיה זו המצוטטת בספרים. אם יש אסכולה חדשה בספרים – היא זו הקובעת ולא המאמרים הישנים. עוד באותו עניין – בבדיקה של המאמרים החדשים יותר שציטטו את אותם מאמרים עליהם נסמך המומחה, מצאתי פעמים רבות מאד סתירה, או החלשה של הקביעה באותו מאמר ישן.
¨     כשיש שינויים בעמדה המובילה, פעמים כדאי לציין זאת. למשל: קשר סיבתי בין חבלת ראש צוואר להתפרצות/החמרה של מחלות דימיאלינטיביות [כמו טרשת נפוצה]. בעניין זה בשנות התשעים נקבע קשר מובהק. בשלבי שנות התשעים הקשר נותק על ידי מרבית החוקרים. בראשית שנות האלפיים שוב יש חוקרים המוצאים קשר סיבתי בדוק. לטלטלה הזאת בקביעת הקשר הסיבתי יש חשיבות בעת החקירה. זה מעלה את הצורך בקביעת קשר סיבתי משפטי על ידי השופט ומקטין את משקל הקשר הסיבתי הרפואי.

 

 

המחלקה הרפואית - תמנע פרוייקטים בע"מ

כתובת לדואר: רח' נתן יונתן 24, נתניה     מייל:  oded.sarel@gmail.com   טלפון:  052-8711011  פקס:  09-8812144