חיתום רפואי - תנאי הקבלה לביטוח לאור הצהרת הבריאות של המבוטח
המחבר: ד"ר עודד שראל

 

 

 

 

תורת החיתום הרפואי נועדה להגן על חברת הביטוח בקבלה בקשה לביטוח מפני סיכונים, שהן מעבר לאקטואריה – כלומר חישובי הסיכון – של כל כיסוי וכיסוי בפוליסה. התורה מתבססת על ניסיון מצטבר של החברות. ביפאן החישובים מתבססים על חישובים סטטיסטיים מדוייקים, ממידע מרכזי שנצבר במשך שנים. הכללים נכתבו על ידי המבטחים המוכרים לחברות הביטוח ביטוח משנה [ביטוח של הסיכון של חברות הביטוח, כלומר חלוקת סיכונים בין המבטח הראשי למבטח המשתתף בחלק מהסיכון]. הכללים של מירב מבטחי המשנה מאד דומים, אך לא זהים. כיום בחלק מהחברות יש תובנות מחשב המאפשרות ליצור חיתום רפואי יותר אחיד.

התוצאה של חיתום רפואי יכולה להתבטא בתוצאות הבאות:

  1.   קבלה ללא הגבלות
  2.  דחייה מוחלטת
  3. תוספת פרמיה [דמי הביטוח] כדי לשמר את היקף הכיסוי, או צמצום היקף הכיסוי, בעבור אותה הפרמיה
  4. הגבלה – ביטול הכיסוי בנושאים רפואיים ספציפיים שהחתם קובע ומציין

יש לציין, שחישוב מצטבר של שתי בעיות מצטברות, כמו מחלת לב ומחלת ריאות, אינו פשוט ואין לכך נוסחאות. כאן השונות הינה גדולה בין החתמים.

חשוב לדעת – החיתום הרפואי הינו שונה לכל סוג של כיסוי. כלומר התוספות וההגבלות שיבקש החתם הסביר, אינן זהות לגבי סוגי הביטוחים השונים: מוות, נכות מתאונה, אי כושר עבודה, מחלות מסוכנות, סיעוד, בריאות.

מתי עורך הדין נזקק לחוות דעת של חתם רפואי? – כאשר חברה הביטוח טוענת להצהרת בריאות לא נכונה, או שקרית וכתוצאה מכך טוענת לבטלות הכיסוי הביטוחי, או צמצומו בשל תוספת פרמיה הנדרשת לאור המידע החדש שהגיע לחברת הביטוח. בקרות מקרה הביטוח – מחלקת התביעות בחברת הביטוח נכנסת לבדיקת כל האספקטים שיתכן וישחררו אותה מלשלם למבוטח. אחד הנושאים שהחברה בוחנת זה בדיקת העבר הרפואי רטרואקטיבית מלפני קבלת המבוטח לביטוח.

החברה מעלה טענה שאילו ידעה את כל הרקע הרפואי, שהמבוטח הסתיר ממנה, הייתה דוחה אותו, או מקבלת בתנאים מגבילים [תוספת פרמיה, או החרגה של פגימות רפואיות שונות, שהיו קיימות עובר לתחילת הפוליסה].

כאן נכנס המומחה החיתומי מטעמכם לפעולה ומעלה טענות שכנגד, לפי החומר שהוא בוחן:

  1.  הבסיסית ביותר – בנוכחות המידע החדש לו טוענת חברת הביטוח, אין החרגות, או התוספות נמוכות יותר, לפי השיטה החיתומית לפיה החתם מטעמכם עובד, או חתם סביר עובד;
  2.  המידע כלול בהצהרת הבריאות, בצורה מקוצרת [עקב חוסר מקום לפירוט]. אילו חברת הביטוח הייתה בודקת את העבר הרפואי, על רקע המידע הכלול, יכולה הייתה להגיע כבר בעת הקבלה לביטוח למידע שהיה זמין אז.
  3.   יש מידע רפואי חדש, שלא היה ידוע בעת הקבלה לביטוח. החיתום בעת ההצטרפות לביטוח היה שונה מהחיתום היום עבור אותה הבעייה.
  4.   בעת ההצטרפות לביטוח, אולי היו תלונות, אך לא הייתה עדיין אבחנה; היה חשד, אך לא אבחנה;
  5.  הייתה בעיה שהחלה לקנן, אך סביר שהמבוטח לא היה מודע לה ומדובר באבחנה בדיעבד;
  6.   חומרת המצב בעת הכניסה לביטוח הייתה מצדיקה רק תוספת קטנה;
  7.  הבעיה מצדיקה הגבלות חיתומיות, אך בכיסויים אחרים ולא בכיסוי נשוא מקרה הביטוח. למשל- דחייה בביטוח אי כושר עבודה, אך תוספת מזערית בביטוח חיים; במילים אחרות הבעיה בדוגמה זו, יכולה להוביל לאי כושר עבודה בסיכוי גבוה מהממוצע, אך לא לקיצור תוחלת החיים. דוגמאות – מצב אחרי שבר בחוליות, או הפרעות קשב וריכוז קשות.
  8.  הבעיה שהייתה קיימת מצדיקה תוספת, או החרגה; אולם מקרה הביטוח עוסק בבעיה רפואית שאינה קשורה והיא חדשה לחלוטין;

לידיעתך-  דר' עודד שראל, העומד בראש המחלקה הרפואית הינו חתם רפואי ושימש יועץ של מרבית חברות הביטוח בישראל. הוא היה מעורב בבניית תוכנה לחיתום ממוחשב. הוא כתב חוות דעת רבות והעיד בתחום זה מעל 100 פעמים.

 

דוגמה:
חיתום רטרואקטיבי בפוליסת ביטח חיים - לקוח צעיר התאבד [קרוב לוודאי] וחברת הביטוח ביצעה חיתום רטרואקטיבי לפני תשלום דמי ביטוח החיים ליורשים. החברה מצאה, שלא הצהיר על הפרעות קשב וריכוז, הפרעה קשה שהצריכה טיפולים תרופתיים רבים. בסקירת ספרות נמצא שתרופות אלה לא תורמות להופעת דיכאון, נטייה להתאבד, או קיצור תוחלת חיים. החברה שילמה ליורשים חלק קטן מסכום ביטוח החיים. בעיון בחוות הדעת של החתם מצד חברת הביטוח נמצא, שהוא הסתמך בין השאר על אבחנה בעברו של המנוח של מצב בי-פולארי [דיכאון המתחלף במצב תקין עד רוממות רוח בצורה מחזורית]. האזכור הופיע ברישומים 5 שנים לפני ההצטרפות לביטוח. לא היה רישום מרפאתי קודם, או רישום מרפאתי מאוחר יותר. בעיון מדוקדק נמצא שהרופא מדווח על הנושא מפי החולה וזאת בהקשר לטיפול בתרופה נוגדת  כאב ודיכאון, שהוא מתכוון לתת לחולה, בשל כאבי גב תחתון קשים. כנראה זאת הייתה סיבת האזכור. בעצם לא היה בכל רישומי המרפאות השונות [עליהם הסתמך החתם של חברת הביטוח] כל תוכן לאבחנה זו של דיכאון – תיאור תלונות, רישום של טיפול, וכו', אלא אזכור מקרי של הרופא המתייחס לעבר מפי החולה כביכול. אזכור בודד, שהחתם ערבל ובלבל עם התרופות, שהחולה קיבל עבור הפרעה קשה בקשב וריכוז. בעצם – לכאורה זריעת חול בעיניים.

 

המחלקה הרפואית - תמנע פרוייקטים בע"מ

כתובת לדואר: רח' נתן יונתן 24, נתניה     מייל:  oded.sarel@gmail.com   טלפון:  052-8711011  פקס:  09-8812144