טיפים ודוגמאות 

♦       קשר בין חבלת צליפת שוט והפרעות נשימה – בסקירת ספרות עליתי על כך שיש הודעות בספרות על נזק נדיר לעצב הפרני – המעצבב את הסרעפת וגורם להקטנת נפח הנשימה האפקטיבי. החומר הועבר למומחה ריאות, ששילב מידע זה בדיווח הרפואי השוטף.

♦       קשר בין חבלת ראש ללא איבוד הכרה ובין תסמונת המעי הרגיז – הלקוח הופנה אליי לשם הערכה אם יש ראשית ראייה לנזקים נוספים פרט לכאב ראש. בתשאול מפורט עלה שהופיעו שינויים בפעולת המעיים לאחר תאונת הדרכים. בסקירת ספרות נמצא שיש הודעות בספרות על נזק לעצב הוואגוס [העצב העשירי], שיכולים לגרום לחוסר יציבות של מערכת העיכול והופעת שלשול ועצירות לסירוגין.

       קשר בין עבודה משרדית ובין היפרדות רשתית – ידוע שאצל אנשים עם קוצר ראייה גבוה יש נטייה להיפרדות רשתית [בעין] בטראומות קלות, כמו קפיצה. בתשאול, נזכר הלקוח שהוא נאלץ לרדת במהירות במדרגות לקומה תחתונה, לשם הצטרפות לישיבת הנהלה.

♦       קשר בין סוכרת והשירות הצבאי – בתשאול מפורט של הלקוח הסתבר שהיה בקבוצת החיילים שקיבלו חיסון נגד אנטרקס, כחלק מניסוי שנערך בצה"ל.  בבדיקת תיקו נמצא שהעלייה ברמת הסוכר בדם החלה חודשים ספורים לאחר החיסון [לפני כ- 8 שנים]. בסקירת ספרות נמצאו הודעות בודדות לגבי קשר בין קבלת החיסון והתפרצות סוכרת מטיפוס 1. כמובן שמחקרים של הצבא האמריקאי שללו את זה, אך מומחה סוכרת מהשורה הראשונה בישראל, אליו שלחתי את החומר, תמך בתזה שלי. נשלחה בדיקה לנוגדנים, שבמידה ותחזור חיובית, קרוב לוודאי שתשלים את הקשר הסיבתי הרפואי.

♦       קשר בין תסמונת נוירולוגית נדירה [גיליאן ברה] ועבודה ברפת – בתשאול הלקוח נמצא שהוא מדריך קבוצות ילדים ברפתות במושב, למרות שאין לו רפת. בסקירת ספרות נמצאו הודעות לגבי עלייה בשכיחות המחלה בקרב רפתנים. כנראה קשור למזון לפרות.  הוכר כנובע מעבודה.

       הרחבת חזית לאחר חבלת צליפת שוט – הנזק היותר שכיח הינו כאבי צוואר עם או בלי הגבלות בתנועה. בעיות נפשיות [PTSD], כאבי ראש, כאבי גב תחתון לעיתים נוספים בתוך שבועות עד חודשים אחדים. בתיק שנשלח אלי, תשאלתי ביסודיות את הנפגע, ושלחתי אותו למומחים שונים לשם השלמת הבירור בנושאים בהם לא נבדק ולא הייתה ראשית ראייה. לאחר בירור פוטניצאל הנכות עלה מ-10% ל-36%.

מימוש פוליסה למחלות קשות – חברות הביטוח פעמים רבות מערימות קשיים במימוש פוליסה למחלות קשות בטענה שהמחלה, או הפרוצדורה אינם נכללים ברשימה הסגורה המופיעה בפוליסה. להלן שני מקרים שנדחו והתקבלו לאחרסיוע שלי בהקשר למחלת הלוקמיה [סרטן הדם] הכלולה במרבית הפוליסות ברשימת המחלות המזכות:

  1.      Mycosis Fungoides – נקראת בעברית לימפומה של העור. טענת החברה הייתה שמדובר במחלת עור שאינה מכוסה. בספרות זו מחלה ממשפחת הלימפומות [חלק מסרטני הדם], שאכן מתחילה בעור, אך יכולה לערב איברים פנימיים. כשהוגשה ההגדרה הרפואית כמופיעה בספרים מובילים בהמטולוגיה התביעה אושרה.
  2.        Myeloid Metaplasia – מצב של הרס מוח העצם. לפעמים שלב סופי של לויקמיה. לפעמים בהמשך יש התפרצות של לויקמיה פעילה שוב. ההגדרה בספרות הינה של לויקמיה כרונית והיא מופיעה כחלק מהמחלות הממאירות של ייצור הדם = הלימפו-פרוליפרטיביות. גם כאן סקירת ספרות והצגת טבלה מספר מוביל ברפואה – שכנעה את אנשי התביעות בחברת הביטוח.

       קשר עמידה ממושכת לפגיעה בברך אצל אדם צעיר ללא עודף משקל, שתפקידו אילץ אותו לעמוד זמן ממושך – חייל שהשתחרר משירות חובה. התלונן על כאבים במהלך השירות. בבדיקות ובמעקב הרפואי 'הודבקה' לו האבחנה של CMP, כלומר תסמונת שחיקת הסחוס בין עצם הפיקה לעצם הירך בקדמת הברך. אבחנה זו מלווה אותו גם במרפאה האזרחית שמטפלת בו. קשה לקשור זאת לעמידה ממושכת. במיוחד כשהפגיעה חד צדדית. בתצהיר שהוגש לא נטען שהייתה תאונה. בבחינה מדוקדקת של כל המסמכים, נמצא שעבר ארתרוסקופיה של הברך במהלך השירות.  שם נכתב שהפתולוגיה של שחיקת הסחוס הינה באזור MFC, כלומר בין עצם הירך לעצם השוק. כלומר בבדיקה ישירה - ארתרוסקופיה, אורתופד ראה פתולוגיה באזור אחר בברך המושפע ישירות מלחץ העמידה. זו אמורה להיות הבדיקה הקובעת, שכן כל השאר, לרבותMRI   אינן בדיקות ישירות. במילים אחרות הודבקה לו אבחנה שגוייה. הדגשת האבחנה החילופית בפני מומחה אגף השיקום תסייע בקביעת הקשר הסיבתי לשירות. מאחר ויש כאן נזק שיכול להחמיר עם השנים קביעת הקשר חשובה גם לעתיד לבוא.

       נכות קרדיאלית – בתקנות לקביעת נכות של הביטוח הלאומי יש שלושה סעיפים נפרדים לקביעת נכות בגין הלב. סעיף 9[1] בגין פגיעה בשריר הלב [סעיף של נכות תפקודית במהותו]. סעיף 9[2] בגין תסמונת של כאבים בחזה במאמץ =תסמונת
אנגינוטית] וכן סעיף 9[4] בגין הפרעות קצב. כמעט אף פעם לא ראיתי קביעת נכות של חולה לב תוך שימוש ביותר מסעיף אחד, גם אם החולה סובל מיותר מבעיה אחת, כמתואר בסעיפים. יש להתעקש, שכן כל בעיה הינה שונה. הראייה – הגישה
הטיפולית שונה ואפילו לעיתים יש תת התמחויות שונות בקרדיולוגיה לבעיות השונות.

♦       קשר בין טראומה, לרבות תאונת דרכים ומחלת הטרשת הנפוצה – לכאורה אין כל קשר ישיר. מסתבר שבספרות המקצועית העדכנית מהשנים האחרונות שוב מצאו חוקרים קשר בין טראומה והחמרת המחלה, או התפרצותה. מדובר בעיקר בחבלת ראש, או צליפת שוט, אך לא רק.  החוקרים מצאו קשר סטטיסטי בין חבלה להתפרצות טרשת נפוצה, גם 6 שנים מאוחר יותר!

♦      קשר בין עבודה במעבדת מחקר, או מעבדה רפואית לבין התפרצות סרטן השד
הקשר הסטטיסטי ידוע ומתואר בספרות. בביטוח לאומי הוכרו מספר עובדות במעבדות בבתי חוליםומעברת מחקר אוניברסיטאות. ככלל מקובל שעובדים אלה חשופים לחומרים מסוכנים, פעמיםבצורה לא מבוקרת.

 

      פגיעה באיבר סימטרי – החישוב של נכות בשתי ידיים, רגליים, שתי אונות המוח הינו בדרך כללחיבור הנכויות ולא שקלול. כך מופיעה בחוק הנכים [תגמולים ושיקום], כך נקבע בבג"ץ שמעוני ביחסלסעיף 9 [5] לפקודה, כך הנוהג בנכות כללית ובנפגעי איבה. לגבי נכות מעבודה – כמעט אף פעםהוועדות לא מחברות את הנכויות, אלא משקללות. לאחרונה מספר פעמים חברו הוועדות את הנכויות,כאשר כל צד הוכר כפגימה מעבודה בתאריך שונה באופן מובהק, דבר שהוא לפי הכתוב בסעיף 19לתקנות. תרומתנו הייתה הפרדה מוחלטת בין הופעת הבעיה הרפואית בין שני הצדדים, תוךנבירה מדוקדקת בכל התיקים הרפואיים.

 

      קביעת דרגת נכות של מחלת פרקינסון – כאשר יש תופעה המכונה On Off – החומרה גבוהה יותר ולכן הנכות הראויה גבוהה יותר. מהי התופעה – החולה מגיע לנוקשות עד שיתוק לקראתלקיחת התרופות הבאה. יש כמובן קריטריונים נוספים, אך קריטריון זה נזנח ונשכח פעמים רבות.המשמעות שחלק מהיום החולה לא מתפקד בכלל, גם אם כאשר רמת התרופות בדם תקינה, הואמתפקד טוב. חשוב לזכור שבמחלת הפרקיסון – ברוב המקרים יש לחבר את הנכות של שני הצדדיםולא לשקלל [איבר סימטרי].

 

      הופעת עיוורון בעין בתוך 24 שעות לאחר ניתוח מעקפים – קשר הזמנים לניתוח מובהק.אמבוליות למוח הינן סיבוך ידוע. הסיכון הוסבר לחולה. האם הייתה רשלנות? לכאורה לא. אולם עיוןמדוקדק בגיליון הרישום של יחידת ההתאוששות לטיפול נמרץ לאחר הניתוח, גילה שההפרשהמהנקז בקיבה [זונדה] ירדה בהדרגה ב- 8 השעות הראשונות אחרי הניתח, עד כמעט '0'. החולההיה באישקט. הוא התנגד למכשיר ההנשמה. לחץ דמו עלה למעל 200 ממ"כ. הרופא התורן החליט
לעשות אקסטובציה [הוצאת הצינור בקנה הנשימה[, במחשבה שזה מה שמפריע לחולההמתעורר מהרדמה ממושכת. כמה דקות לאחר האקסטובציה – לחץ הדם ירד והחולה הפך נינוח.לאחר כמה שעות התלונן על עיוורון בעין. מה שאף אחד לא שם לב ולא דיווח – שפתאום ההפרשהמהזונדה עלתה לליטר בשעה הראשונה לאחר האקסטובציה ו- 300 סמ"ק בשעה לאחר מכן.הצוות התרשל בכך שהתעלם מחסימת הזונדה, דבר שגרם להתנפחות חריפה של הקיבהולמצוקת החולה. בשטיפה פשוטה של הזונדה הכול היה נמנע. מעקב אחרי נפח ההפרשה ביחידהלטיפול נמרץ הינו חלק מהפעולות הבסיסיות שמצופה מהצוות. אגב, כמובן שניתוח המקרה אינוקיים בתיק. מומחים אליהם נשלח התיק לניתוח – פספסו עניין בסיסי זה.